AMBULATORIO DEL DOLORE PELVICO CRONICO- VULVODINIA

Caratteristiche del dolore vulvare

Il dolore vulvare cronico (della durata di 3-6 mesi) ha un'incidenza rilevante: interessa il 16% della popolazione femminile. Può presentarsi in tutte le fasi di vita della donna, seppur con una maggiore incidenza in età fertile. Nel 2015, come esito di un consensus statement fra esperti, è stata elaborata una nuova classificazione e una nuova terminologia del dolore vulvare persistente e del la vulvodinia. La nuova classificazione distingue il dolore vulvare causato da fattori specifici (infettivi, infiammatori, traumatici, neurologici, ormonali) dalla vulvodinia come entità di dolore vulva- re della durata superiore a 3 mesi, senza alcuna causa identificabile, con possibili fattori associati (comorbilità) a carico di altri organi e apparati (vescica, intestino, sistema muscolo-scheletrico). La vulvo-dinia può essere generalizzata all'intera vulva o localizzata in aree specifiche come il vestibolo vaginale (vestibolite vulvare/vestibolodinia provocata), il clitoride (clitoralgia) o presentarsi in for- ma mista (localizzata e generalizzata). La manifestazione più comune della patologia è rappresentata dalla vestibo- lodinia provocata, con bruciore/dolore a livello dell'introito vaginale. Il dolore all'inizio della penetrazione, a volte così severo da renderla impossibile, è il sintomo sessuale più frequentemente riportato dalle donne con dolore vulvare. Essenziale è riconoscere i diversi fattori patogenetici in gioco. Questa revisio- ne sottolinea la complessità del quadro eziopatologico, con molteplici co-fattori predisponenti, precipitanti e di mantenimento. Ne consegue quindi che non ci si può basare su un unico protocollo di trattamento della patologia: l'approc- cio one-size-fits-all non è possibile, in quanto non efficace a risolvere le diver- se eziologie e co-morbilità delle distinte forme di dolore vulvare. Attualmente non esiste un protocollo terapeutico ap- provato di prima linea per il trattamento della vulvodinia. Il dolore, anche vul- vare, è un fiume che ha tanti affluenti, in cui scorre un'infiammazione di diver- sa portata e gravità. Riconoscere i diversi affluenti e la loro origine  vulvare, ses- suale, vescicale, intestinale, peritoneale, muscolare (muscolo elevatore dell'ano e altri muscoli del pavimento vescicale, come il trigono superficiale), dismetabolica e immunoallergica è indispensabile per una terapia di massima efficacia e con risultati persistenti nel tempo.

Bibliografia: VULVAR PAIN AND DIAGNOSIS OF COMORBIDITIES Key factors from the Vu-Net study on 1183 cases - part 1 DOI: 10.53146/lriog120215

I PUNTI CHIAVE del programma di cura saranno indirizzati a:

- Ridurre i fattori scatenanti e gli stimoli irritativi

- Bloccare la sensibilizzazione periferica e centrale

- Ridurre l'ipertono della muscolatura del pavimento pelvico

- Agire sulle disfunzioni psicosessuali della sindrome dolorosa

1. presa di coscienza: imparare a riconoscere la muscolatura pelvica, che in questa condizione patologica risulta ipertonica. Si possono fare degli esercizi ci contrazione e rilassamento, immaginando di aver una spugna piena di acqua dentro alla vagina e strizzarla fino all'ultima goccia. In questa fase di visualizzazione è importante concentrarsi sul rilassamento, quindi al "riempimento della spugna". Aiuta a prendere coscienza guardare con uno specchio i muscoli pelvici contrarsi e rilassarsi.
2. esercizi quotidiani: esercizi di presa di coscienza del pavimento pelvico effettuati in modo quotidiano e abbinati alla respirazione.
3. massaggio del pavimento pelvico: eseguire uno streatching dei tessuti all'incirca 1,5-2 cm all'ingresso vaginale. Esercitare una pressione verso il basso "ore 6" al limite del dolore, e tenere per 30-60 secondi; ripetere a "ore 5 e ore 7". Dopo lo streatching eseguire un massaggio a "U" da lato a lato, esercitando una notevole pressione come voler allungare le fibre.
4. Biofeedback: sono esercizi di contrazione e rilassamento eseguiti con una sondina in vagina, collegata a un monitor che mostra sullo schermo l'attività muscolare. In questo modo è molto più semplice prendere coscienza, potendo vedere come reagisce il muscolo. E' molto utile questo strumento soprattutto per lavorare in modo volontario sul rilassamento.
5. Elettrostimolazione: ci sono delle correnti applicate sempre con una sondina vaginale che hanno frequenze decontratturanti e antidolorifiche, queste servono appunto a rilassare il muscolo in modo passivo.
6. Kinesiterapia: descritta per ultima ma sicuramente la più importante, questa è una tecnica manuale di riabilitazione che deve essere eseguita da un professionista della riabilitazione pelvica quale una fisioterapista con appropriata manualità in questo distretto corporeo. La fisioterapista applica una serie di manovre che riguardano sia i muscoli vaginali, ma anche la muscolatura esterna del bacino, una appropriata valutazione postulare e un trattamento globale miofasciale.
7. consulto psicologico: è importante per affrontare questa malattia avere tutti i mezzi e le forze per poterlo fare. Avere un confronto e un supporto da parte da un professionista in questo campo è fondamentale.
8. farmacologia: ci sono diversi tipi di approccio farmacologico. E' preferibile avvalersi della farmacologia solo nel caso in cui le prime terapie elencate non diano i sperati risultati. Si va dagli integratori con funzioni miorilassanti fino a farmaci più complessi come psicofarmaci (a bassi dosaggi) che devono essere prescritti e monitorati dal medico.
9. Radiofrequenza: metodica non invasiva e indolore che induce un aumento della temperatura  ripristinado il potenziale energetico delle membrane cellulari e stimolando la produzione di collagene, garantendo così effetti rigenerativi sulla zona interessata fin dai primi trattamenti.
10. Porazione:  tecnologia non invasiva e non dolorosa che può essere definita come una "siringa virtuale". Un particolare impulso elettromagnetico fa sì che un principio attivo venga assorbito senza aghi per via transdermica, garantendo una più alta concentrazione ed efficacia solo sulle zone interessate. In questo modo si possono veicolare farmaci, come miorilassanti e antidolorifici, direttamente nella zona da trattare senza dover assumere per bocca il farmaco. Si può agire anche con prodotti non farmacologici come acido ialuronico, vitamina E e collagene per rinvigorire la mucosa danneggiata e infiammata.
11. Ossigenoterapia: spesso in patologie da dolore pelvico cronico, la mucosa è danneggiata; la forchetta vulvare è fragile e assottigliata, c'è secchezza e atrofia. L'ossigeno stimola la guarigione dei tessuti e aumenta il trofismo tessutale.
12. Onde d'urto: spesso una sindrome da dolore pelvico è associata a dolore e tensione dei muscolo accessori come pririforme, glutei, adduttori. Le onde d'urto sono indicate nel trattamento di tensione muscolare e tendinopatia.

NEUROPATIA DEL PUDENDO

Il nervo pudendo è il tratto terminale del plesso pudendo che, propagandosi anteriormente dalla terza radice sacrale, innerva tutto il bacino.
Origina dal midollo spinale, per poi scendere lungo la schiena e attraversare il grande forame ischiatico, posteriormente al muscolo piriforme. Ha funzioni sia sensitive che motorie e innerva sia la regione dello sfintere anale che dei genitali.

La neuropatia del pudendo è una patologia caratterizzata da dolore cronico nella zona pelvica causata dall'infiammazione del nervo pudendo.

Alcuni dei sintomi:
• dolore cronico in sede pelvica e/o perineale,
• possibili irradiazioni alla regione lombare, agliorgani pelvici (genitali maschili e femminili, vescica, uretra e retto), agli inguini, alla regione sovrapubica, al sacro-coccige, alla radice delle cosce,
• possibili disfunzioni minzionali, colonproctologiche, sessuali.
Al giorno d'oggi non esiste una cura definitiva, la maggioranza dei malati deve ricorrere ad oppiacei e farmaci neurolettici per calmare il dolore.
I sintomi tendono a scomparire quasi del tutto in posizione sdraiata o stando seduti sulla tavoletta del water.
Il 70% dei malati non può rimanere seduto, il 30% non può camminare ed è costretto a letto per anni ed anni.

Il Sistema Sanitario Nazionale non ha annoverato la neuropatia del pudendo né tra le malattie generiche, né tra le malattie rare.

-da AINPU

TERAPIA E TRATTAMENTO